［著名医事法律专家王岳］医学专业卫生法学教育的“异化”现象

长久以来，医生以“视病如亲”的心态悬壶济世，而患者也常以“华陀再世”、“仁心仁术”的感恩之情回报，医患关系极为融洽。然而，随着我国经济的快速发展，社会公众的权利意识也开始觉醒并快速膨胀，人们对医学的非人性化趋势产生疑惑并提出越来越多的批评[1]，甚至对簿公堂。此背景下，“法学”自然开始在临床实践中成为一门颇受重视的“显学”。在学科分类中，法学、经济学、管理学都归属于社会科学范畴（而非传统人文学科范畴），这就使得我们容易更多关注其“实用性”和“工具性”，而忽略了其包涵之“人”的构成要素和“善”的终极目标。但是，对医学专业学生的卫生法学教学如果脱离了“人文”精神与价值，就无法实现改善医患关系之初衷，甚至于可能出现“异化”现象。 目前，国内高等医学院校的法学课程大概可以分为三部分：一部分是属于大学生德育教育中的法律基础课程；另一部分则是针对医学专业（临床医学、口腔等）学生开设的卫生法学课程（也有些院校课程名称为医事法学、医学法学等，有些院校设为必修课程，有些学校设为选修课程）；还有一部分院校因为存在卫生法学本科招生，所以针对本专业学生必须开设教育部对本科法学教育要求的所有法科生必修课程[2]。本文主要探讨第二部分针对医学专业学生开设的卫生法学课程的教学目标、教学方法、教学内容等问题。 1医学专业开卫生法学课程的必然 1.1医学专业开设卫生法学课程是医学模式转变的 必然要求 1977年美国罗彻斯特大学（University of Rochester）恩格尔（G.L.Engel）提出了医学模式需要从生物医学模式（bio-medical model）向生物心理社会医学模式(bio-psycho-social medical model)转变[3]。而伴随着生物心理社会医学模式的提出，人们开始认识到患者是权利的集合体，医师必须尊重患者的权利，医师不能再用传统的“父权”临床决策思维提供诊疗行为。患者权利保护继而成为世界各国医学界和社会关注的焦点。随之，世界各国政府开始以各种形式颁布患者权利法案[4]，法律开始越来越多地涉入以往相对独立的医学王国中。 1.2医学专业开设卫生法学课程是学科融合的 必然要求 1959年，英国学者斯诺（Snow)在剑桥大学做了著名的瑞德演讲(Rede lecture)，而后以《两种文化与科学革命》为题正式出版。瑞德演讲的核心在于提出了一种关于学科研究的新观点，即认为存在两种不同的文化，自然科学学者与人文（社会）学者在教育背景、研究训练、研究对象、基本素养乃至研究工具等方面存在明显的差异性，因此他们在关于文化乃至生命的基本观念和价值选择上常常发生冲突与对立。而这两个阵营的学者常常相互鄙视，相互看不起，甚至于都不屑于去理解对方在说什么话，反而各自在自己的圈子里玩的不亦乐乎。这种人文（社会）学科与自然学科之间发生的冲突现象被称为“斯诺命题”[5]。 本质来讲，“斯诺命题”是人类科学发展经历了人文（社会）、自然科学分野之后重新走向融合的一种反思，也是对学者过于关注本学科而忽略了其他学科发展的一种批判，对学者认识问题严谨性或者说是学科偏见提出的质疑。非常遗憾的是，我国当代西医教育由于受前苏联影响颇深，恰恰是一直在用培养科学家的方式培养临床医生，这就使得在我国医学界的“斯诺命题”尤为突出，很难见到学科融合，反而是自说自话。今日国内落后的西医理念（近似于自然科学理念）与法学理念（典型的社会学科理念）之间业已发生不小的冲突与摩擦。这也给在高等医学院校中担任卫生法学教育的教师提出了严峻的挑战。如何让未来的临床专家接受和认可法律规则，适应法律特有的思维模式，最终养成信仰法律的职业人文素质，可谓任重道远。 1.3医学专业开设卫生法学课程是医师职业素质考评的必然要求 在美国，对于一个医生而言，了解医疗相关的伦理、法律原则是其综合职业素质的基本组成部门。如果不具备这方面的素质，即使他在工作中再有热情也不可能算是一个成功的医生。可以说，这方面内容的重要程度绝不亚于解剖学或药理学知识，因此，任何职业素养综合评测都必须测试医生相关的伦理与法律水平[6]38。我国国家医师资格考试也将卫生法学作为必考内容。 2医学专业开卫生法学课的目标 2.1医学专业开设卫生法学课程是为了培养医务人员而非法律工作者 教学目标决定了课程的设置和教学方法的选择[7]，所以确立正确的医学专业卫生法学课程的教学目标尤为重要。法学教育进入中国大陆高等医学院校并逐渐被重视，是与中国大陆的医疗纠纷逐渐增多有着密切关系的。这一点类似于我国台湾地区，因为20%台湾地区的医师在一生行医过程中都可能面对医疗纠纷，台湾医学教育界面对如此高的比例，提出医学教育中必须让医学生了解法律，才可以使医学生涯更顺利[8]。 中国大陆的法学本科教育与医学本科教育有相似之处，仅就目标定位，法学教育界也曾经存在着争议，有人认为法学本科教育的目标不能定位于职业教育或精英教育，而应当明确定位为通识教育[9]。也有人认为法学本科教育必须从法学通识教育到法学实践教育转变[10]。但是，针对高等医学院校的首要任务，大家是非常容易形成共识的，那就是培养具有胜任力的合格医务人员，而不是培养又懂医学又懂法学的法律工作者。 我国高等医学教育虽然还是以本科培养为主，但必须兼顾大学的通识教育和医学的职业教育这两个方面的要求。而对于医务人员的胜任力，至少应当从三个层面展开培养：“知识”、“技能”与“思想”。而“思想”则应当是医学专业学生开设卫生法学课程的教学目标，即通过对卫生法学相关问题与案例的讨论，除了了解法律法规的条文外，更为重要的是使医学生把握社会的发展趋势，巩固医师的职业精神，并形成法律思维模式，以适应日后临床实践的要求。 2.2教学中应警惕“机械法条主义”和“消极保护”思想 伴随着法学在医学界被重视，越来越多的医务人员开始学法、用法，这是好事。但是，在一些见死不救的典型医疗纠纷案例中，我们应当敏感地察觉到医学从业者对法律的理解和运用似乎出现了问题：医学生、医务人员，乃至医院管理者存在或多或少的“机械法条主义”现象，即医学从业者虽将法律条文烂熟于胸，却总是在临床抉择时左右为难。因为似乎法律条文往往无法与复杂多变的临床实际情况完全吻合，严格对号入座几无可能。 霍姆斯（Holmes）大法官曾说：“法律的生命不在于逻辑，而在于经验。”[11]霍姆斯将法律的生命投向经验，恰恰说明对于关注法律的目光应更多地投向社会实效，而不是法律本身的逻辑自洽和周延。把法律的生命投向经验，并不等于可以忽略逻辑的重要性，如典型的逻辑推演的“三段论”推理，此外还有归纳推理、设证推理等。唯有借助逻辑，法律才能有效地适用于所发生的事实，才有纸面上的法蜕化为活生生的法。法律生命力的获得，需借助于逻辑的力量，但却取决于在多大程度上解决了实际问题、产生的实际效果。作为日后医学专家的医学生，可能在临床工作中遇到五花八门、千奇百怪的临床场景与决策两难，但切不可成为单纯的法条查询者或法条推理者，而应当秉承“法律之精神”，成为敢于捍卫患者权益的职业者和担当者。 某位著名医学专家曾在学术会议上义愤填膺地说：“现在医生居然对‘可查可不查的一定要查，可救可不救的一定别救’言论掌声一片！医生们为什么鼓掌，我估计可能是觉得这样说很解气，现在医疗纠纷多，这样做也许对医生是一种‘消极保护’，问题是如果真的放任医生滥开检查、见死不救，那我们还要医学和医生干什么？医学不是理工科，不是纯粹的生物医学，而是一门人文科学。如果医学甚至法学丢掉了人文精神，那就变得非常苍白，非常可悲！”他呼吁，医疗界要倡导医学人文精神，医生一定要有为病人服务的理想[12]。实际上，“可查可不查的一定要查，可救可不救的一定别救”本身也是有悖于法律精神和现行的法律制度的。当然，医务人员更不应当仅仅以不违法、不犯法作为职业要求。法律是对医务人员行为规范的最低要求，更为重要的是，如果仅以法律作为行为规范的唯一指引，会产生很多问题：首先，会使医务人员的很多善行被废弃，这无疑最终会伤害医患关系，会使医与患都成为受害者；其次，会使医务人员失去主观能动性，变得越来越被动。最后，法律漏洞是无法彻底消除的，而道德恰恰是对法律漏洞的有益补充。而医疗行为的复杂性、不确定性和不可试错性都要求，在法律之外对医务人员的职业精神与伦理操守提出更高的要求[13]，否则必然会出现医务人员面对法律漏洞不知所措的现象。作为社会中的专家群体，医务人员行为的规范应当主要靠“自律”而非“他律”，否则不仅监督效果不好，监督成本也是社会承受不了的。医务人员一旦以“消极保护”思想执业，实际上非但不会使医患纠纷减少，反而会让自己与患者的关系变得越来越对立、越来越紧张、越来越冷漠。“消极保护”思想会造成医务人员滥开检查、推诿急危患者现象屡禁不止，并最终导致医患双方两败俱伤[14]。 3医学专业开卫生法学课的方法 1969年，美国神经病学教授Barrows在加拿大麦克马斯特大学（McMaster University）创造了“以问题为导向的教学方法”（problem-based learning，PBL）。在当时，PBL是基于现实世界出现的问题，以学生为中心的全新教育方式，目前也确实成为国际上较流行的一种教学方法。而这一教学方法已经开始在国内高等医学教育中推广，并且有学者认为，PBL特有的教学功能有利于改善医学生的非智力因素,有利于培养医学生积极和谐的人生观;强调高度关注医学人文,有利于培养医学生厚实的医学人文素养[15]。医学专业卫生法学课程的教学方法自然应当充分借鉴PBL，但也应当突出法学教育的特殊性，这就自然要借鉴“案例教学法”和“诊所式法律教育”。 早在1870年，美国哈佛大学法学院柯里斯托弗·格尼姆布斯·朗德尔(Christo Pher Columbus Langdell)就在法学教育中引入案例教学法[16]。而在20世纪30年代美国开始出现“诊所式法律教育”(clinical legal education)。这一教学方法的最初目的是为贫穷社会底层公众提供法律援助、追求社会公正以及培养学生职业道德与执业技能[17]。通过美国的法学教育实践，诊所式法律教育已被证明是一种法学院学生提升司法实务能力的有效方法和途径，以具体法律援助案例为中心，使这种教学方法具有单纯课堂理论授课无可比拟的优势。 面对本科医学专业学生开设卫生法学课程，其教学方法就必须在兼顾通识教育教学方法的同时兼顾职业教育的实践教育方式。所以应当借鉴上述两种教学方法的优点，并结合医学专业学生的特点，创设出适合医学生的教学方法。往往在高等医学院校中，卫生法学课程具有“两少、两多”的特点，即“卫生法学课时少，课程学生参与少；课堂人数多，教学内容多”。针对“卫生法学课时少，教学内容多”，比较有效的解决方案就是设立丰富多彩的选修课程，以弥补因为必修课程课时少所无法展开的内容，例如，笔者所在教研室目前就针对医患关系问题，开设了《医患关系法律问题研究》（18学时）；针对人工辅助医学、器官移植等前沿问题，开设了《医学新技术引发的法律问题研究》（18学时）；针对临床决策中的伦理与法律问题，开设了《医疗伦理与法律之医疗剧欣赏》（18学时）。 针对“课程学生参与少，课堂人数多”，比较有效的解决方案就是分组开展“以问题和案例为导向的教学方法”（problem and case-based learning，PCBL）。有研究证明，案例式问题最能反映临床实际情况[6]39。借鉴上述PBL教学方法、案例教学法和诊所式教学方法的优点，学习其以学生为中心，以问题和案例为中心的教学理念，通过“临床情景再现”的方式，通过分组代表不同的临床决策观点或角色，让学生置身于典型案例情景中，分组授课前做好讨论准备，课堂上申述各方观点和意见，继而再由授课教师进行逐一点评，最终让学生提升到思想层面的受益，而绝对不是仅仅停留在死记硬背法律条文上。 4医学专业开卫生法学课的教学内容 如前所述，医学专业开设卫生法学课程的教学目标是培养医务人员而非法律工作者，因此对其教学内容应当透过法律知识，把重点放在让学生在思想层面的受益上，具体概括为让学生能够把握社会的发展趋势，巩固医师的职业精神和形成法律思维模式，下面以教学实践中的实例说明如何通过PCBL教学方法实现教学目标。 4.1卫生法学教育可以让学生把握社会的发展趋势 4.1.1从“患者的隐私权问题”，感悟社会从公权至上向私权神圣发展的必然，从尊重权力向相互尊重发展的必然 关于患者的隐私权问题，教学中可以运用案例“某医学院附属医院学生临床带教实习后，被患者起诉案”，教学中可采用分组讨论的形式，讨论内容为：未征得患者同意的临床带教实习是否构成对患者隐私权的侵犯？教学目标是为使学生感悟社会从公权至上向私权神圣发展的必然，从尊重权力向尊重权利发展的必然。 教师除了介绍法律法规中关于患者隐私权保护的规定外，应当让医学生理解中国社会正处于从公权至上向私权神圣过渡的转型期，让学生理解今天保护个体的私权利，实际也是在保护明天每个人的私权利。最好通过介绍日本医院要求医学生准备“小礼物”，在患者床边举行“拜师仪式”，让医学生理解为什么说患者是医务人员的授业恩师，医务人员为什么要尊重患者在先。法谚云：“无信任即无委托”，只有医务人员尊重患者在先，才是患者配合带教实习，乃至信任医务人员的先决条件。 4.1.2从“知情同意的法律意义问题”，感悟医患关系模式发展的必然 关于患者知情同意的法律意义问题，教学中可以运用案例“某患者诉某医院手术术后发生并发症案”，教学中可采用分组讨论的形式，讨论内容为：是否因《手术同意书》中列明了并发症，医方就可以从法律上免责？教学目标是为使学生感悟社会从家父式医患关系向朋友式医患关系发展的必然。 教师除了介绍法律上人身权免责条款无效的规定外，还可以把医院现行的《手术同意书》呈现给学生们去看，换位思考，让学生假设自己或家人即将手术，是否喜欢这样内容的《手术同意书》，是否也会有种公众称之“霸王条款”的感觉。教师应当讲解知情同意这一法律制度的历史渊源，让医学生理解这一法律制度的核心在于顺应公众从家父式医患关系向朋友式医患关系转变的需求，这一法律制度的目的是为了保护患者的权利。而之所以要用比较繁琐的书面形式，就是为了日后医务人员能够证明自己如实履行了告知义务。要让医学生明白知情同意过程中的有效沟通才是这一法律制度的核心。了解患者“真实意思表示”，缩小“医患对医疗措施的认知差距”才是降低诉讼风险最有效的方法。如果患者在不知情、不理解的情况下，即使签署了《手术同意书》，也很容易引发日后的医疗纠纷。 4.1.3从“手术前告知范围问题”，感悟社会从“医师中心主义”向“患者中心主义”发展的必然 关于患者的手术前告知范围问题，教学中可以运用案例“某患者诉某医院术前未告知神经外科弹簧圈总费用案”，教学中可采用分组讨论的形式，讨论内容为：究竟哪些内容属于医师告知患者的内容？教学目标是为使学生感悟社会从“医师中心主义”向“患者中心主义”发展的必然。 教师除了介绍法律法规中关于告知内容的规定外，要让学生理解，司法实践已经从“医师中心主义”向“患者中心主义”转变。以往对于告知内容法院审查较少，介入较浅，认为这是属于行业习惯。但是，伴随着《侵权责任法》的颁布与实施，关于医务人员是否履行告知义务，是否侵犯患者知情同意权属于法院重点审查范畴，而法官也往往从“医师中心主义”（以同行医师为标准来判断是否履行了告知义务）转向“患者中心主义”（凡是可能影响多数患者改变其治疗决策的信息，都应当是医师告知范畴）。 4.1.4从“医疗过失标准问题”，感悟司法审查从“个案正义”向“社会正义”发展的必然 关于患者的医疗过失标准问题，教学中可以运用案例“某患者诉某医院新生儿吸氧浓度过高致盲案”，教学中可采用分组讨论的形式，讨论内容为：医务人员没有违反成文的诊疗技术规范，是否就一定没有过错？教学目标是为使学生感悟司法审查从“个案正义”向“社会正义”发展的必然。 《侵权责任法》第五十七条所指尽到诊疗义务，首先当然包括法律、行政法规、规章以及诊疗规范的要求。但医务人员完全遵守了上述要求，仍然有可能存在过错[18]。通说认为，高度注意义务是比善良管理人的注意义务更高的注意义务[19]。司法实践中,法官如果认为损害结果的发生是医务人员专业知识可以预见的范畴，且存在一种简单、易行、可推广的措施预防或避免该损害结果的发生，则法官往往会认定医方需要承担一定比例责任。要让学生理解，这也是当代侵权法从关注“个案正义”（具体案件原被告的公平处置）向关注“社会正义”（具体案件判决是否会惊醒相关从业者，以期有益于社会各个领域的完善与发展）的发展必然。这就要求启发医学生从日后工作中的点点滴滴留意，凡是已经预见到的风险，都应当积极想办法去采取措施预防和避免风险发生。医务人员不能以诊疗技术规范没有要求为由，怠于改进患者的安全状况。 4.2卫生法学教育可以让学生巩固职业精神，形成法律思维模式。 4.2.1从“医师的治疗特权问题”，形成洞察当事人真实意思表示的思维模式 关于医师的治疗特权问题，教学中可以运用案例“李丽云家属诉某医院未对患者实施急危救治案”，教学中可采用分组讨论的形式，讨论内容为：医务人员的救治义务与患者的意愿发生冲突时医务人员如何处理？教学目标是为使学生形成洞察当事人真实意思表示的思维模式。 教师可以告诉学生不同法学理论分析急危救治时医疗行为的违法阻却事由可能依据不同，例如，有学者认为可以用“默示同意”（implied consent）理论解释[20]；有学者认为，应当用正当职务行为解释[21]；也有用紧急避险（necessity defense）理论进行解释的[22]。法谚云：“紧急情况无法律”。通过本案讨论，除了了解违法阻却事由理论外，更为关键的是要训练医学生洞察当事人真实意思表示的思维模式和能力。要让医学生理解法律所保护的意思自治，前提必须是当事人真实意思表示，无重大误解等情形，且不得有悖于公序良俗。法律是以道德为基础形成的，所以在这一案件中，伦理学判断与法学判断是一致的。要让学生明白，伦理是基础，法律是保证；有伦理而无法律，则伦理有时会失去约束力；有法律而无伦理，则法律亦有时而穷[23]。 4.2.2从“紧急救治情况的用血问题”，感悟用立法精神理解法律思维模式 关于患者的紧急救治情况的用血问题，教学中可以运用案例“产妇家属诉山东某医院拒绝使用未检测过的RH-血案”，教学中可采用分组讨论的形式，讨论内容为：为了抢救患者生命，医方是否可以使用未检测过的RH-血？教学目标是为使学生感悟用立法精神理解法律的法律思维模式。 医学生在医学教育中往往养成了“循规蹈矩”的思维习惯，这无疑对严格遵循技术性规程的职业者是需要的。但是，紧急情况下的如何巧妙变通处理具体问题也是医学生职业素质的要求。教师应当让学生理解法律不是文字条款，法律是文字与条款背后彰显的一种价值判断。而一部法律的立法精神才应当成为我们对法律条款困惑时的指引。如《献血法》第一条规定：“为保证医疗临床用血需要和安全，保障献血者和用血者身体健康，发扬人道主义精神。”显然，在紧急情况下给产妇输血是人道的，而在“需要”与“安全”这二者发生冲突时，应当将“需要”放在第一位，甚至于可以降低“安全”的要求，这一点也是可以从《献血法》第十五条设定的临床急救用血制度得到印证。 4.2.3从“患者的生育权问题”，感悟弱者优先保护的法律思维模式 关于患者的生育权问题，教学中可以运用案例“某丈夫诉某医院未征得其同意擅自给妻子实施人工终止妊娠术案”，教学中可采用分组讨论的形式，讨论内容为：医师给妻子实施终止妊娠，是否要征得丈夫的同意？教学目标是为使学生感悟弱者优先保护的法律思维模式。 教师可以通过男女同学分组讨论的方式引导大家思考，当男女双方的生育权发生冲突的情况下，应该如何做出临床决策。继而讨论如何理解1992年《妇女权益保障法》第五十一条规定：“妇女有按照国家有关规定生育子女的权利，也有不生育的自由。”《最高人民法院关于〈婚姻法〉若干问题的解释（三）》第九条规定：“夫以妻擅自中止妊娠侵犯其生育权为由请求损害赔偿的，人民法院不予支持。”通过讨论要让学生理解我们经常提及的法律面前人人平等，男女平等，并不能简单理解为无差别保护各方，而应当差异化保护各方，即法律应当给予相对弱势一方更多的权利保护，给予相对强势一方更多的义务要求。 4.2.4从“医疗纠纷举证责任问题”，感悟法律上的事实和看得见的正义的法律思维模式 关于医疗纠纷举证责任问题，教学中可以运用案例“某患者诉某医院隐瞒、篡改病历案”，教学中可采用分组讨论的形式，讨论内容为：法律上该如何界定医务人员“不规范书写病历”与“篡改病历”？教学目标是为使学生了解法律上的事实和看得见的正义的法律思维模式。 教师可以通过真实的“不规范书写的病历”与“篡改的病历”进行实例比较，帮助学生理解法律上的事实，仅仅是证据证明下的事实，它不一定是真正的事实。而法律上的正义，是一种看得见的正义，是一种程序正义[24]，所以切不可就因为遗漏了某项记录而去篡改病历，这会使得自己错上加错，不仅不利于医患纠纷的化解，更可能会因为被法庭认定篡改病历，而推定承担全责。最终，医生自己的职业生涯也会因为篡改病历而受到影响。通过讨论，要让学生理解为什么要规范书写病历，搞清楚病历究竟是为谁写的。 4.2.5从“超越注册信息用药问题”，形成行业责任和社会责任的法律思维模式 关于超越注册信息用药问题，教学中可以运用案例“上海阿伐斯丁事件”，教学中可采用分组讨论的形式，讨论内容为：医务人员是否可以超越注册信息用药？教学目标是为使学生形成行业责任和社会责任的法律思维模式。 教师可以通过一系列临床超越注册信息用药实例，让学生意识到一方面患者病情急需使用某种药物，而另一方面目前药物说明书中没有相应的注册信息（包括适应症、用量、给药途径等）。介绍美国《食品、药品和化妆品法》规定，为患者最大利益，允许医生通过临床实践、专业讨论或文献报道将“药品未注册用法”在企业注册变更前用于临床使用。启发学生思考在没有具体立法的情况下，医学界面对此类问题的因应之道。讨论在患者最大利益面前，医师如何既能体现行业责任和社会责任，又可以将法律风险降到最低。让学生自己找到方案（学生会自行找到广东省药学会制定的《医疗机构超药品说明书用药管理专家共识》[25]、中国药理学会制定的《超说明书用药专家共识》[26]以及《抗菌药物超说明书用法专家共识》[27]），了解作为医学专家共同体一员具有行业规则制定权力，关键在于主动性方面。要让学生意识到在面临医疗服务手段日益多样化、复杂化、卫生服务需求不断增加，医药费用直线攀升，不同地区、医院、卫生工作者的服务存在巨大差异等问题时，制定高质量的临床共识，尤其是以科学证据与系统评价为基础的共识，已经成为卫生系统重要的发展活动之一[28]。 “医学人文”是一种感悟，是一种心灵深处的共鸣,一种内心世界与人类文明精神趋同的价值选择。而医学专业学生的卫生法学课程就应当让医学生在授课过程中逐步去感悟和最终形成这种价值选择，因为这才是一名医生必备的人文素质，也是一名医生“防范法律风险”之关键。作为法学教育工作者,应当经常提醒自己，我们的教育不是让学生把法律条款死记硬背下来,更不是让医学生被一起起诉讼吓得畏手畏脚,而是要让他们理解和感悟法律条款背后的人文关怀，从一个个判决中吸取同行的教训。 参考文献 [1]张大庆.论医学的人文精神[J].山西大学学报:哲学社会科学版,2003,26(4):20-24. 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