【对话名医】张道龙：中国精神医学比美国有何差距？

【博主按】张道龙，美中心理文化学会（CAAPC）创始人。1990年从哈尔滨医科大学获得硕士学位后，去美国进修，毕业于美国芝加哥大学精神医学系。他是美国为数不多获得ABPN（美国精神、神经病学院文凭），并从事EAP（员工帮助计划）工作和心理咨询的华人精神科医生，现就职于美国芝加哥退伍军人医院精神医学系行为健康部，以及伊利诺伊大学芝加哥分校医学院精神医学系。 美国目前使用的最新《精神障碍诊断与统计手册》（《DSM-5》），即由张道龙主译并引进中国。 近16年来，他每年从美国返回中国2次，每次2周，致力于传授心理咨询的“方法学”。最近一次回国，他辗转西安、四川、黑龙江、河北、北京等地巡回讲学。9月13日，张道龙在京间隙，张进、吴靖就中美精神医学差距问题对他进行了专访。他直言，中国精神医学比美国要落后二三十年，要弥补差距，就要树立“生物－心理－社会”一体化治疗理念，尽快建立精神疾病诊断和治疗标准。 “生物－心理－社会”三位一体 财新记者：您在美国是精神科医生，给患者看病开药；可是，我注意到您也做很多心理咨询，您在国内讲课也大都是心理咨询方面内容。精神科医生和心理咨询师这两重身份，您是如何协调的？ 张道龙：对于我来说，这两者是分不开的。任何精神疾病都是生物、心理、社会因素共同作用的结果，在美国，治疗每一个精神疾病患者，用的都是“生物－心理－社会”协同的方法。 具体来说，所谓“生物”，就是帮你开药；“心理”就是教你做认知行为治疗等；“社会”就是利用社会资源帮你解决现实问题。无论是精神科医生，还是心理咨询师，都会根据患者的情况，选择最适合他的治疗方法，或者几种方法联合使用。 中国在这方面有些割裂。很多精神科医生只管开药，不太懂心理咨询；很多心理咨询师只做咨询，贬低吃药。这对整个精神健康行业的发展是不利的，应该改进。 我现在正在做的事情，比如讲授《DSM-5》，是教你怎么看病；我写了《整合式短程心理咨询》这本书，是教你怎么做咨询。我既写精神医学的书，又写心理咨询的书，这表明我对待任何一个病人，都是从“生物－心理－社会”这三方面来救治的。 财新记者：能否举个例子，具体解释一下“生物－心理－社会”一体化治疗理念？ 张道龙：以抑郁症为例吧。一个病人，因失恋引发抑郁症。她来见我的时候，人很消瘦，没有食欲，没有生趣，想自杀，已经到了重度的阶段。 毫无疑问，她这样的情况，首先要吃药，这是生物治疗；此外，交谈中发现她有大量的负面思维，这就要对她进行心理治疗，纠正认知扭曲，帮助她平复因失恋造成的应激创伤；再就是提供社会支持，给她出主意，解决现实困难。她不是说生活圈子窄、缺乏恋爱资源吗？我介绍她上了一个“百合网”，第一天就有几十个人联系她，获得了恋爱资源。 财新记者：在美国，有多少医生能够打通“生物－心理－社会”？ 张道龙：100%。美国每一位精神科医生和心理咨询师，都受过这三方面的训练。 全美有3.6万精神科医生，他们是有处方权的，可以开药，同时也可以做心理咨询；有36万咨询师，他们专做咨询，不能开药。咨询师接到病人，如果觉得需要药物治疗，就转给精神科医生。但无论是精神科医生还是心理咨询师，在理念上都是接受“生物－心理－社会”合一的。 药物治疗中美有何差距？ 财新记者：这么说，在精神医学方面，中国比美国差距是不是很大？ 张道龙：至少落后20-30年。 财新记者：那我们具体分析。具体到生物层面，差距在哪里？ 张道龙：首先是诊断标准落后。一个疾病要想得到正确的治疗，前提是正确诊断。诊断需要有一个标准，它不是固定不变的，因为疾病在变化，研究在进步，必须根据现实情况，每15到20年更新一次。当然也不能变化太频繁，免得医生适应不了。 目前美国正在使用的是DSM-5标准。中国使用的还是20年前的标准，如CCMD-3或ICD-10。美国用的是病因学诊断，中国用的是症状学诊断。 病因学诊断和症状学诊断差别在于，病因学诊断把相同、类似的病放在一起，比如说精神分裂症和分裂型人格障碍在病因学上可以放在一起；症状学就是说这几个症状，你有了就是精神分裂症，没有就不是。相对而言，病因学分类更易于为患者做鉴别诊断。 其次，美国对精神疾病是按纬度分类。例如，重性抑郁障碍，如按症状学分类，9个症状中只符合三四个标准则不能诊断；如果如按纬度分类，即使只符合三四个症状，依然可以描述和衡量。再如，人格障碍，如按症状学分类，只能分为有或无人格障碍，有人格特质的就被排除在外；如按纬度分类，就可以详细地描述出人格特质。因此，要让全体医生都掌握这个诊断标准。 财新记者：在用药方面有哪些差异？ 张道龙：美国是能不用药就不用药，能少用药就用少药。一般来说轻度不用药，到了中度-重度才用药，重度-极重度用电休克疗法和经颅磁刺激。 有医生认为，有的患者病情复杂，而药物见效需要很长时间，为了早日治愈，就同时用好几种药，免得一个个试药太费时间。这是不对的。精神疾病不是一天两天的事情，而每一个药物都有它的适应症，也都有其副作用。你花点时间，把病人的情况搞清楚是必要的。如果混用好几种药，即使见效了，也不知道是哪种药见效。 举个例子：双相情感障碍分为双相1型、双相2型。双相1型是躁狂加重性抑郁障碍；双相2型是轻躁狂加重性抑郁障碍。大多数情况下，病人都是因抑郁来看病。因为躁狂是耗能的，人不可能总躁狂，总会转到抑郁。纵观他的一生，总是抑郁多、躁狂少。 医生面对患者，如果知道他有躁狂病史，毫无疑问得联合用药，不然会刺激他转躁。麻烦在于，假如病人是第一次抑郁发作，那你只能按抑郁治；治的过程中发现他转躁，再加治疗躁狂的药。医学是科学，不能要求医生未卜先知。你怀疑他躁狂，二话不说就先给他用治疗躁狂的药，万一不是，就会白白给病人造成伤害。 财新记者：美国医生为患者选药具体是怎么考虑的？ 张道龙：首先是根据患者的症状，考虑药物的适应症；其次，根据药物的副作用来选药。如果这个药的副作用是增加体重，那么对一个肥胖患者就不适用；再就是经济考虑，美国有4%的人没有医疗保险，如果他们经济上很困窘，就给他用便宜但有效的药。 这就是说，选药的原则是：根据治疗作用来选某一类药；根据副作用来决定在这一类药中为什么选A不选B；最后再考虑药物的价格，看你的经济能力能不能承受。 心理治疗：根据临床情况选择短程或长程 财新记者：以上谈的是精神疾病治疗的生物层面，那么心理层面的差距在哪里？ 张道龙：首先是中国全社会接受心理咨询的程度低。很多人不信科学，信伪科学，什么NLP、九型人格、气功、色彩心理学、绿豆治病、黄花菜治抑郁症等等，大众对心理咨询很陌生。 其次，是心理咨询理念落后。中国现在更多使用精神分析这样的长程疗法，这都是100多年前的事了，很少使用50年内的，比如短程疗法。美国80%用短程，20%用长程。 财新记者：什么叫长程和短程治疗方法？ 张道龙：长程主要是指精神分析、催眠等疗法。短程则有很多，比如动机面询、焦点解决短程治疗、短程认知行为疗法、短程精神动力学、短程家庭治疗、人际关系治疗、正念减压治疗、积极心理学、延迟暴露治疗、团体咨询，等等。 举例来说，动机面询是调动来访者的内在驱动力；焦点解决短程治疗是以通过例外寻找解决方案为核心；认知行为疗法是通过调整认知改变情绪；精神动力学是发现病理模式；短程家庭治疗是针对具体问题来帮助家庭成员；延迟暴露疗法的适应症主要是PTSD，其理论基础是鼓励来访者在控制的环境下通过反复回忆创伤性事件的过程来进行脱敏。 在美国，精神分析曾经家喻户晓，但近年已经衰落，最流行的是动机面询；最经过实证有效的是认知行为疗法。现在使用精神分析来帮助病人的不到5%。 财新记者：什么样的患者适合做短程心理咨询？ 张道龙：如果困扰来访者的问题不是太严重、复杂性不高；来访者被困扰的时间不太长；来访者对自己的困扰理解较深，能够较精准地提炼自己的困扰，则比较适合做短程治疗。 如果确定来访者适合做短程治疗，心理咨询师还要制定一系列治疗计划： 首先要建立咨询关系，以减少来访者对治疗的阻抗；其次发掘来访者现有的资源，调动这些资源来解决来访者的困扰；此外，治疗计划必须有清晰、完整的记录，治疗效果必须可测量；最后，治疗计划还应该在效率和效果之间取得平衡。因为治疗关系的本质是临床工作者帮助来访者解决其困扰。 财新记者：具体如何构建治疗计划？ 张道龙：首先是评估。第一阶段，来访者主述；第二阶段，提出假设，收集信息；第三阶段，得出结论，做出诊断。 其次，是概念化，目的是得出因果关系的结论。该结论必须是合理的，是来访者能够接受的，它将为制定治疗计划提供依据。 第三，制定和执行治疗计划。治疗计划一旦开始，就需要监控治疗进展。治疗计划应该有明确的治疗次数和结束时间，必要时，应该及时修改治疗计划。 改变“以药养医”，最大化利用医疗资源 财新记者：刚才我们分别谈了“生物”、“心理”两个方面的差距，在此之外，社会方面的差距是什么？ 张道龙：主要是社会资源匹配的落后。对于精神疾病患者，美国鼓励你回到社会中康复，在社会中康复才是真正的康复。 比如，在美国，抑郁、焦虑患者急性发作时需要住院，但住院时间也就7到10天。美国商业保险最多报销7天，剩下的自费；96%的全民健保，健保卡本身含心理咨询。这样的政策鼓励患者少占用医院资源，以便加速社会资源运转，使其效用最大化。 财新记者：刚刚我们从生物、心理、社会三方面分析了中美差距。您认为造成这些差距的主要原因是什么？ 张道龙：一个重要原因，是中国的“以药养医”体制。中国有2.6万名精神科医生，他们做咨询不挣钱，开药挣钱，所以他不可能去做咨询，只管开药。 其次是心理咨询培训体系落后，不能从“生物-心理-社会”三方面来培训心理咨询师，而是彼此割裂。医生只相信生物，咨询师只相信心理，彼此互不信任。 三是入行门槛太低。据说在中国培训6个月就可以拿证，从事心理咨询行业，这样咨询师的质量怎么能保证？ 财新记者：您认为，目前中国精神健康领域最需要做出什么样的改进？ 张道龙：首要是培养人才，进行规范化培训。 第一，诊断标准规范化； 第二，治疗方法规范化，比如如何用药、何时联合用药等等。任何时候都必须按照生物-心理-社会的治疗方法来，三者缺一不可。 财新记者：16年来，您每年都会回中国2次，进行为期两周的心理咨询培训。据您观察，这些年中国心理咨询行业总还是有些进步吧？ 张道龙：当然，进步很大。 首先中国开始提倡精神健康； 其次，中国开始接受ICD和DSM诊断系统，这就是和国际接轨；再就是中国已经开始规范化培训，上上下下积极性很高。国家开始在干部任用、参军入伍以及关系重大民生的重要岗位上的从业人员中引进心理测评，并且习总书记数次强调精神健康的重要性，这些都是巨大的进步。 财新记者：总体上，您对中国提高精神健康水平有什么建议？ 张道龙：首先，分级诊断要提高基层医生的诊疗质量； 其次，去除“以药养医”制度，要压缩综合医院的药物收入比例，不要过度诊断和治疗； 第三，提高商业保险的比例； 第四，最关键的是，是加强培训，培养更多的人才。 第五，提高医护人员的薪资水平，因为在发达国家，医护人员等社会重要岗位上的人士都是高收入阶层。 （本文首发“渡过”公众号，扫码可关注）