走出性别困境

（文章内容巨长无比请做好准备） 文章仅做科普用途。有条件的请去支持正版书籍。 纯科普向专栏，望审核高抬贵手QAQ 暂时可能是目前最全的跨性别相关科普专栏 文章全部内容摘录自图上书籍 文章大纲： 1.何谓“跨性别” 2.“跨性别”的常见误区 3.跨性别人群的医疗支持 4.跨性别人群的心理与家庭支持 5.跨性别人群的内分泌治疗 6.跨性别人群的性别肯定手术 7.嗓音训练与生育力保存 8.跨性别常见伴发健康问题的防治 9.“过关”：融入新生活 受限于专栏字数限制所以会对部分篇幅内容做出删减，但绝对保证不会进行任何断章取义、不会改变书籍内任何想表达的原本含义（实在不相信我你就买个正版书籍对比一下） 第一部分：何谓“跨性别”？ 一、性与性别多元化 想理解“跨性别”，要先从“性别”（Gender）开始。 对于普通大众来讲，“性别”无非就是“男”和“女”。这个延续了数千年的“真理”，是建立在大家都认同的生物学角度上的认知，即一个人出生的时候带有哪套性别的生殖器，就自然而然的被定义为哪种性别。也是因为有了这种基于生物基础的两性概念，人类社会也逐渐对两种性别有了更深层次的区分，包括两者在外表、服装、配饰、行为特征，甚至社会功能上都存在不同的标准和规范。 社会中大多数的人群，对这种性别的分类以及衍生出来的外在标准和规范是认同的。例如，大家会认为男性理应表现得阳刚，不应该留长发、穿裙子，应该喜欢女性，并肩负男性的责任等等。这也逐渐形成大多数人对性别约定俗成的固有认知，或称“性别刻板印象”（Gender Stereotypes）。 这种固有认知是如何形成的？要解释这个现象，需要先解释几个概念。 生物学性别（Biological Sex）：基于染色体及性腺类型划分的性别，分为男性（male）、女性（temal）以及性发育异常（间性人，intersex）。 出生指派性别（sex assigned at birth）：指出生时被他人（如医生、警察、父母等），根据生殖器特征所指派的性别。通常表现为在出生证明、身份证件等上面的性别标记。 性别认同（Gender identity）：一个人对其作为男性或女性或某种替代性别的深刻而内在的感受，即“我认同我是什么性别”。 性倾向(Sexual Orientation)/情感倾向 (Romantic Orientation)：指在性和情感上被什么性别的人所吸引，以及这种吸引可能导致的行为和/或社会关系，即“我喜欢什么性别的人”。 性别认同、性别表达、性倾向、情感倾向这几个维度，通常有着与生俱来的明确指向，同时也受到社会传统文化与习俗的一些影响，从而形成一种稳定的思想和行为习惯。 对于社会上大多数人，性别认同与性别表达是与其生物学性别高度相符的。例如，生物学性别为男性者，通常也会认同自己是个男性，会按照约定俗成的男性特征来表现自己。对于这种大多数人，我们有一个人口学上的定义，叫“顺性别”(Cisgender)。然而，随着学术界对性别多元化现象的发现和研究，我们也发现社会中也存在一定比例的“非顺性别人群”，他们带有与所谓的“普通人”不一样的特征，人们给这些现象也分别进行了命名。例如性别表达与其生物学性别不一致，喜欢按相反性别形象穿着打扮自己，称“异装着”(Cross dresser)；而性别认同与生物学性别不一致，即深信自己应该属于与指派不一样的性别，则称为“跨性别”(Transgender)。除此以外，还存在一种人群，Ta们深刻而内在地感受到，自己既不完全只是男性，也不完全只是女性，而是某种非男女二元的性别，Ta常常被称为“性别酷儿”(Gender Queer)以及“非二元性别”(non-binary)。 对于性倾向与情感倾向，大多数人会指向异性，称“异性恋”(hetero-sexual)。相反，指向为同性者，则称“同性恋”(Homosexual )；指向可为同性亦可为异性者，则称“双性恋”(Bisexual)。 所有这些性与性别特征非常规的人群，我们统称“性与性别少数群体”(LGBTQ+)。这里需要特别指出的是，无论是顺性别人群、异性恋人群，还是性与性别少数群体，人们所持有的性与性别特征，通常是与生俱来，而并非后天环境影响或学习获得。同时，这种持有的性与性别特征，亦可能表现为一种非男女二元的“中间状态”，有如彩虹光谱一样，可能会落在连续光谱中的任何位置，而并非只有两端。例如，个别跨性别女性可能仅表现为无法接纳自身的外生殖器，但又不希望完全改变为女性身份；个别跨性别男性仅表现为对月经的厌恶，但能接受乳房等等。然而，由于普通大众对性与性别少数群体的认识和接触有限，同时也受到前述传统文化中“性别刻板印象”的影响，很多人会先入为主地将性与性别少数群体的行为和表现理解成“不良癖好”或者“心理疾病”等，这其实对于他们是极不公平的。事实上，性与性别少数群体在追求自身幸福的过程中并不会对身边的人与社会造成伤害；相反，他们中很多人也是各行各业的优秀人才，为社会做出过杰出贡献，纵使他们在社会中要忍受比常人更多的压力。所以，性与性别少数群体也需要受到尊重与理解，而不应被社会遗弃在边缘地带。 二、跨性别的定义 “跨性别”(Transgender, Trans) 一词最早由德国精神病学家约翰·奥利文(John Oliven)于1965年提出，是一个概括性术语，指代对自身的性别认同不同于其生物学性别的个体或群体，其中包括跨性别女性(Male-to-Female, MtF, Trans-woman )，即其生物学性别为男性、自我认同为女性的跨性别者，跨性别男性(Female-to-Male, FtM, Trans-man), 即生物学性别为女性、自我认同为男性的跨性别者以及一切与二元性别不相符的非性别常规者。 跨性别主要特征为对自己性别的不认同，这种不认同往往在幼年时萌发，在儿童时期可能尚未有明显的表现或行为异常，或仅表现为喜欢与异性为伍，产生一些儿童时代对立性别的兴趣爱好（如：男孩喜欢娃娃，女孩喜欢玩具手枪），在“过家家”等假扮游戏中扮演对立性别的形象，以及喜欢模仿对立性别形象的言语行为等。大多数跨性别者会在青春期时逐渐出现对自己身体的不接纳。例如，跨性别女性会憎恨自己的胡须、喉结，听到自己的声音逐渐变粗感觉到不安，对勃起、射精等现象厌恶，甚至不希望自己长高、变得魁梧等；跨性别男性会视月经为深恶痛绝的生理周期，憎恨自己的乳房，甚至尝试用一些束胸捆绑自己的胸部使之变平。这种不接纳随着第二性征的发育逐渐加重，严重时甚至产生明显的焦虑和抑郁，影响到正常学习和社交。 三、跨性别的常见表现 如果发现有以下行为，需要考虑跨性别的可能性： 1.持续认为自己是属于与自身生理对立的性别，并试图以对立性别身份定位自己的各种角色和行为，例如，喜欢异性服装、异性打扮，呈现异性举止，表现出异性的性格特征等； 2.希望身边的人以对立性别身份认同自己、理解自己，当被指出其原本性别身份时，会感到无比恼恨和绝望； 3.对自己的身体性征和生理现象深恶痛绝，包括阴茎、胡须、射精现象、乳房、月经等，采取一切办法隐藏这些性征和现象，甚至自残等，该现象多在青春期时加剧； 4.因性别不认同而产生一定的焦虑和抑郁，影响正常的学习、工作、生活、社交，出现辍学、孤僻、自闭、黑白颠倒现象，厌倦现实社会，通过沉溺于虚拟世界获得满足； 5.对医学手段改变自身性征有强烈需求，主动寻求相关药物与手术，但拒绝“扭转治疗”（详见“跨性别人群的心理与家庭支持”章节相关内容）。 以下行为不能作为排除跨性别的依据： 1.幼年时从未发现以上几条表现； 2.平时并没有表达出对立性别的行为举止与性格特征，例如，“男孩子”平时性格很豪放、不爱干净、好动等，不能作为排除“跨性别女性”的依据； 3.学习成绩好，社会功能无异； 4.情感取向或者性取向为异性。 四、跨性别的可能原因 到目前为止，医学上对于跨性别的成因还没有明确的结论。一般来说，学界上有从“先天论”（生理因素）和“后天论”（社会因素）两方面提出理论和开展研究。 先天论的主要研究有： •遗传因素：研究发现，跨性别女性比顺性别男性更有可能拥有更长类型的雄激素受体基因，减少了雄激素信号传导，让其形成女性的认同；而持有女性特异性的等位基因分布模式的丧失，则可能与跨性别男性相关。与基因不同的异卵双胞胎相比，基因相同的同卵双胞胎更有可能两人同为跨性别。 ·大脑结构与功能：大量研究发现，跨性别女性的某些大脑结构与功能更接近顺性别女性而非顺性别男性，而跨性别男性的某些大脑结构与功能则更接近顺性别男性而非顺性别女性。 ·产前激素暴露：多个研究发现，产前雄激素暴露水平与跨性别有关。例如，指长比（一种普遍接受的产前雄激素的暴露标志）与跨性别女性存在相关性。 后天论的主要理论有： ·精神分析理论：该理论认为，跨性别是由于性心理发育遇到障碍，产生了固着从而形成。 ·社会学习理论：该理论认为，由于童年时没有按照生物学性别的社会常规进行抚养教育，或同性别家长缺位，异性别家长与儿童过于亲密，导致儿童在社会化过程中未能习得顺性别的心理。 但后天论存在很多争议，很多证据并不能支持其理论的成立，包括： ·约翰·曼尼双胞胎实验的失败：历史上曾有学者进行过针对性别后天塑造的实验。大卫·利马(David Peter Reimer)诞生于加拿大曼尼托巴温尼伯，与兄弟布莱恩(Brian)为一对同卵双胞胎兄弟。因为大卫的阴茎在一次包皮切割手术时被意外损毁，于是，在心理学家约翰·曼尼的建议之下，他的母亲让他进行了性别重置手术，把他当作女孩来抚养。这个案例被约翰·曼尼发表出来，并且在当时被视为相当成功。人们认为这个案例是“性倾向可后天重塑”的重要证据。但之后，米尔顿·戴蒙(Milton Diamond)报道了利马在9~11岁之后开始对女性这个身份产生排斥，并且从15岁之后开始以男性的身份生活。利马还公开了他的故事，来阻止类似的后天性别重塑行为。 •“扭转治疗”的失败：对跨性别者进行顺性别塑造，同样被证明是无效且有害的。“扭转治疗”就是其中的一种塑造，具体详见“跨性别人群的心理与家庭支持”章节相关内容。 ·性别认同的心理发展：有些跨性别者在2~3岁就已形成跨性别认同，在此后的社会化过程中并未受到影响，跨性别认同持续终生。 ·社会因素的多样性：与顺性别一样，跨性别的成长环境、家庭抚养方式和社会关系等都是多种多样的。 所以，目前跨性别的成因仍未清楚，尚缺乏统一的解释。跨性别的表达模式也很多元化，令任何单一或简单的解释都难以立足。但更多学者认为，先天因素在其形成中占有更多的可能性。 五、跨性别的诊断 “跨性别”的判断需要到对该领域有经验的精神科或心理咨询科处就诊，但由于跨性别者躯体上并没有实质性的可检测到的病变，所以目前的判断主要还是通过沟通和一些心理评估量表的测试。在初次沟通时，通过了解来诊者的既往情况、目前状态，以及将来的希望等，精神科医生或心理咨询师会作出初步的判断。然而正式的诊断证明则通常会根据精神科医生的工作流程以及相关规定，需要经过足够的观察时间后才给予开具。“跨性别”目前在精神科领域的诊断名称可能有“易性症”“性别不一致”“性别焦虑”“性别不安”“性别烦躁”“性别认同障碍”“性身份障碍”等。 第二部分：“跨性别”的常见误区 一、跨性别是精神疾病吗 由于社会对跨性别现象的接触与认识有限，很多人会认为这是一种不良癖好，甚至是一种精神疾病。实际上，以目前的医学检查手段，并没有发现跨性别者身体的任何部位存在“病变”。正如上文所说，性别的认同是心理性别的一个维度，而这种认同存在多样性，就如每一个个体的行为偏好存在多样性样，不能因为其与传统的“性别刻板印象”不一致而被视为一种病态。 随着科学和社会的进步，对跨性别的认识不断增加，新的疾病分类和诊断标准逐步对跨性别进行去精神病化。2013年，美国精神医学学会发布的《精神疾病诊断与统计手册第5版(DSM-5)》中，将跨性别的认同和表达描述为“性别焦虑”(Gender dysphoria )、“异装障碍”(Transvestic disorder) 。2018年，世界卫生组织发布了《国际疾病分类第11版(ICD-11)》，将跨性别的认同和表达从旧版ICD-10中的精神疾病与心理障碍类别中全部删除，同时在“性健康相关状况”章节中增加了“性别不一致”(Gender incongruence)的编码。 新的定义与分类减少了对跨性别群体的污名化，有助于提升社会对跨性别群体的接受度，同时也使跨性别者能够更加主动地寻求并且获得所需的医疗保健服务。 二、跨性别者有心理健康问题吗 虽然跨性别不是精神疾病与心理障碍，但由于跨性别者长期对自己身体不认同，以及周围环境和社会对他们的不理解与不接纳，致使他们在生活中承受不少内部和外部的压力。久而久之，这些压力会逐渐造成一些心理健康问题，例如焦虑、抑郁、物质滥用、饮食失调、孤独症，甚至自残自杀等。跨性别本身并不会必然引起这些问题，也有很多跨性别者通过恰当的方式疏通压力，从而保持良好的心理健康状态。但对于多数跨性别者来说化解这些持续的压力并非易事，造成的困扰常常会直接影响到Ta们的日常生活，包括学习、工作、社交、婚恋等等，甚至会引起一些极端事件的发生。所以，建立跨性别医疗的目的，就是帮助跨性别者通过适合的方式缓解压力，增强自我接纳，减轻焦虑和抑郁，恢复正常的心理健康状态和社会功能。 但在诊断与治疗之前，我们需要明确焦虑、抑郁等心理健康问题与跨性别之间的关系，即前者是因“性别焦虑”而产生，还是两者同时并存，抑或是因为焦虑抑郁甚至精神分裂等引发“对性别的不确定”，或者用“性别焦虑”来逃避一些现实问题和责任义务等。我们应通过深入有效的沟通，了解焦虑抑郁的原因中有多少比例是来源于“性别焦虑”。当“性别焦虑”为其主要来源时，性别肯定治疗通常会有缓解焦虑的明确效果；否则，如果存在与“性别焦虑”无关的精神障碍，应先积极治疗这些精神障碍。 三、跨性别是同性恋吗 正如上文所述，“跨性别”和“同性恋”虽都属于性与性别少数现象，但两者的概念不一样。“同性恋”指的是性或情感倾向上指向同性，即“我喜欢跟我同种性别的人”，但他们并没有对自己的性别产生怀疑甚至不认同，亦很少因为无法自我接纳而产生性别焦虑，故通常亦不需要医疗手段的帮助。而“跨性别”是对自己的性别不认同，并且常常由此产生不同程度的性别焦虑，而Ta们的性倾向和情感倾向可能是异性，也可能是同性。而在人群中发生比例方面，“同性恋”要远远多于“跨性别”。 四、跨性别都是从小开始的吗 临床上遇到的跨性别就诊者，通常以青少年为主，并自述从小开始就感到自己与众不同。但也有一些人表示在成年之后才意识到自己性别不认同的想法，这种不典型的情况能说明他们不是跨性别者吗? 性别不认同出现的年龄，并不能作为跨性别者的判断依据。有些人可能从有记忆起就开始产生性别不认同的意识，也有些人可能在青春期或之后才产生意识，甚至还有一部分在成年之后才逐渐出现。 另外，身边的实际环境和人际关系会能响跨性别者判断是否表明身份以及表明身份的方式。一些人可能会在青少年阶段在家长和社会的影响下选择隐藏自己，随着年龄的增长，其中一部分人隐藏自己的念头会逐渐动摇，最后在平衡被打破时选择明确表达自己的性别认同。这也是临床上出现大龄就诊者的一种可能。 也有极少部分人的性别认同会在社会生活与自我探索的过程中发生一次或者多次流动，这类人可以称为“流性人”。流性人可能会在某一次性别认同流动后，才决定“出柜”或寻求性别肯定医疗，这时他们可能已经成年。 五、跨性别是“跟风”或“西方文化”吗 近两年，社会对跨性别者的关注也越来越多，纪录片、电影及新闻报道让跨性别者逐渐走进大众视野。寻求医疗服务的跨性别者也随之增多，这是否说明跨性别是受到潮流影响的一种“跟风”呢? 的确，部分跨性别者可能会表达与“同类相处”或者看到跨性别节目或阅读跨性别有关的资料时有一种亲近感，从而明确了自己的跨性别身份。但这并不能说明跨性别是一种跟风效仿的行为。事实上，大多数跨性别者都曾经尝试过努力学习顺性别认同及表达，但都没有成功，Ta们可能不会直接声称自己是跨性别者，但仍然认为自己属于异性，并寻求文化上的认可。而了解其他跨性别者的存在，并不是导致 Ta们认为自己是跨性别者的原因，相反，Ta 们获得了更多机会来表达真实的自己。 跨性别现象并非近年才出现，最早有关跨性别者的记载可以追溯至古埃及，其中的一位法老可能因为变更性别未被批准，下令移除了所有神像的阴茎。而最早关于跨性别的现代研究专著发表于20 世纪初，第一台性别肯定手术也于1917年在美国完成。这些都足以证明跨性别并非流行文化的产物。 跨性别也并非所谓的“西方文化产物”，对于传统文化思想根深蒂固的中国古代，我们也能在一些文学作品中找到跨性别的影子。清代袁枚所撰的《子不语》中有一则《假女》，讲述了一名“男子”自小学习女装的故事；而冯梦龙的《警世恒言》上也记载了“刘小官雌雄兄弟”女扮男装的故事。虽然很难考究这些故事的主人公是否确凿是跨性别，但至少我们可以看到民族文化中古人对该现象亦有过记载和思考。而乾隆年间发生的“熊尔圣案”，为官方所察觉的最接近当今认知的“跨性别”现象。该案中熊尔圣行为的诸多细节，展示了一个为隐藏自己真实性别身份的“男扮女装”者，尽管初期颠沛流离，频繁迁移，但最终成功建立并牢固了社会关系，又因并无犯罪倾向，而成功长久地保守秘密的“跨性别者”的生命历程。 可见，“跨性别”是在任何时代、任何地域、任何种族都存在的一种隐秘群体。 六、跨性别是个别现象吗 对于社会上的普通人来说，生活中并不多见跨性别者。甚至很多家长在到自己孩子是跨性别时，不由得感叹“这种倒霉事情怎么摊到我孩子身上了!” 实际上，跨性别并不算是一种罕见现象，虽然目前在国内仍缺乏具体的流行病学数据，但我们可以从一些资料中进行粗略地计算。根据联合国开发署发布的一篇关于亚太地区跨性别人群的报告，在该区域，15岁及以上跨性别者人数约占总人口数量的千分之三。来自美国精神病学学会的数据是，跨性别女性比例约为 0.005%~0.014%，跨性别男性比例约为 0.002%~0.003%。如果我们试着使用这些比例去计算中国跨性别人群的数量，那么我国的跨性别者人数约在 10~400万之间。 然而，大多数人在努力了解相关知识后也才仅仅了解到1~2 位社会知名人士是跨性别者，如舞蹈家金星。不禁质疑，跨性别者的数量真的有这么多吗? 跨性别者社会能见度低是由综合且复杂的社会文化背景造成的。跨性别者在心理健康、医疗、校园生活、就业、家庭和亲密关系等诸多方面都面临着产重的挑战，这些挑战使得Ta们往往伴随着抑郁或者焦虑的状态，使其并不容易走出家门去融入社会。同时，为了避免遭受歧视与区别对待，Ta们往住选择在社会环境中隐藏自己的身份。就某种程度而言，这样的生存现状和潜在的社会伦理问题，也成为科学信息传播和学术研究的阻碍，最终使我们社会大众对跨性别议题感到陌生。 七、跨性别是“不道德”吗 跨性别者时常被家人或身边的人认为是与社会常规作对，甚至是道德败坏，并以此施加语言和躯体暴力。实际上，这对于跨性别群体来说是极不公平的。首先，性别不认同并非Ta们主观希望和追求的意愿，相反还是造成 Ta 们焦虑的来源，Ta们在应对自身性别焦虑的过程中已承受不小的压力，本应受到社会同情，而不应因该现象与大众传统认知不符而更加遭受另一份压力。其次，跨性别人群去追求自我接纳过程中，并没有违反法律或者破坏行为规范，亦不会做出损害他人利益的行为。例如，很多跨性别女性为了避免进男厕所的尴尬，会选择宁愿一直憋尿或者佩戴纸尿裤，也坚持不上公共厕所。因此，将跨性别现象与具体道德准则相联系的推论，实际上是人们受刻板印象所引导的主观臆断，是没有客观依据的。 另外，有的人会认为跨性别者无法生育违背了种族延续的道德，但事实上跨性别者在良好医疗条件的支持下是可以保留生育机会的，也并不是所有选择不生育的人都是跨性别者，相反，社会应该提供更完善的配套方案帮助跨性别人群合理合法生育。 道德是为了让人更好地追求幸福而产生的共识，不应成为因缺乏理解而对他人造成伤害开脱的借口。以道德的名义要求另一个人放弃合理的自由，这本身就是对他人感受的漠视，并试图控制受害者的人生。 八、跨性别都要改变自己的性别吗 并不是所有跨性别者都有明确的激素或手术治疗的需求。《2021 年全国跨性别健康调研报告》中的数据显示，在接受调查的跨性别者群体里，跨性别女性和跨性别男性的治疗需求比例分别是82%和 77%。跨性别者是否希望通过医学方式进行性别肯定由多方面因素决定。 跨性别者自我探索的过程并非一步到位，也并不会在任何时候完全定性。 通常需要在生活中长期实践及自我察觉后，跨性别者才能更好地肯定自己是否明确对性别肯定医疗的需要，这个过程也可以在心理咨询师的协助下完成。 每位跨性别者的烦躁程度以及与自我和谐的程度各不相同，是否接受性别肯定医疗会在自身实际需要与可能遇到的困难之间，经过权衡后倾向对自己更有利的选择。但无论这个选择是什么，性别肯定医疗都会在尊重当事人的前提下施行。 另外，跨性别者并不都倾向于二元性别分类，其中还有部分人群并不希望用男或女的性别身份来描述自己，也少有对代表二元性别特征的需求。因此这部分人群中，对性别肯定治疗有明确需求的比例也相对不高，需要完全成型再造的比例也相对不高。 总之，不能预设所有跨性别者都需要应用激素或进行手术，Ta们可能完全不需要治疗，或者在适合自身具体情况的基础上选择一项或多项治疗。 九、跨性别者都会不幸福吗 站在一个世俗的视角来看，改变自己的性别身份，还要接受大型手术，这些似乎都是追求幸福过程中的阻碍，可能有人会因此认为接受了性别肯定医疗的跨性别者都不会幸福。有些医务工作者可能会出于善意劝阻跨性别者改变诉求，但这一举动反而会增加 Ta们感受到的压力。 对于跨性别者来说，无论是真实生活体验、激素治疗还是肯定手术，这些过程本身都是在缓解自身内在的矛盾，并且更好地应对外界压力。有很多跨性别者在接受性别肯定医疗后同样获得了一般意义上的幸福，不但获得了父母的理解和支持，还有完整的亲密关系、成功的事业，同时孕育或抚养了后代，并有研究指出长期使用激素和手术不是跨性别者寿命长短的影响因素。 真正影响跨性别者幸福与否的，并不来自放弃追求自身的性别认同，而是消除来自外界的歧视。良好的社会支持来源于温馨的家庭氛围和友善的社会环境，健康的身体和生育后代的机会来自充足的医疗服务资源，事业上的发展则需要平等的就业和受教育机会。这些都需要建立在全社会对跨性别人群更多理解和包容的基础之上。 第三部分：跨性别人群的医疗支持 一、医疗支持对跨性别人群的意义 同前所述，虽然跨性别不是精神疾病，但长期对自己性别的不认同，同时承受外界压力，使其中不少人存在不同程度的焦虑、抑郁，处于亚健康状态。这种焦虑抑郁如果长时间得不到缓解，最终会给健康带来严重影响，甚至导致极端事件的发生。 根据世界跨性别健康专业协会(WPATH) 修订的《跨性别和性别多元化人群的健康照护准则（第八版）》，作为特殊群体，跨性别者可能需要一系列医疗和相关服务，来减少性别焦虑和社会压力带来的心理健康问题。这些服务主要包括心理服务、内分泌治疗、性别肯定手术以及嗓音、沟通训练等。跨性别者通过医学手段有限改变身体不被接纳的部分，使其更加接近认同的生理状态，从而缓解性别焦虑，恢复正常的心理健康和社会功能。 值得注意的是，跨性别者需要的心理服务、激素治疗和性别肯定手术，并不是一种需要全部接受并且按规定的顺序进行的打包服务，而是非常个性化的。鉴于非二元性别状态的多种表现，在选择所需的医疗项目时，应由跨性别者本人依照自身情况去选择接受哪些服务和按照什么样的顺序进行。尽管有许多人同时需要激素治疗和性别肯定手术，以減缓自身因性别焦虑引起的心理健康问题，但是也有很多人只需要这些治疗选项的其中之一，甚至有些人什么都不需要。同时，治疗方案的具体设计，还需要参考跨性别者的心智情况、家庭接纳度、所处的人生阶段及社会环境、经济条件等进行综合考虑。 由于大多数性别肯定手术以及部分激素治疗的效果是不可逆的，而且这些治疗存在一定的风险与并发症，所以跨性别者在接受这些健康服务前，应参考专业人士的意见，做好充分的考虑和准备，治疗务必在正规的医疗机构进行，切忌在毫无监测的条件下自行盲目用药甚至手术。 二、跨性别人群医疗照护的基本流程 经过精神科或心理科医师初步接诊考虑符合诊断的跨性别者，在除外同时存在其他原因造成的精神障碍时，如果需要，可以给予必要的医疗照护。 医疗照护流程需要循序渐进，即：①基础服务与心理支持；②内分泌治疗；③性别肯定手术。对于初次来诊的跨性别者，无论自身情况处于任何阶段，都应该首先进行基础服务与心理支持疗法。不仅仅因为这是对身体创伤最轻的手段，也是为可能需要进行的下一步治疗做铺垫。同时，心理支持宜贯穿治疗全程，即在施行内分泌治疗和手术治疗时也需继续进行。 序列治疗具体项目根据来诊者的状态和需求个性化设计，任何的步骤都并非强制进行。 寻求医疗服务前 在决定求助于医疗程序时，建议就诊者/家长先做好以下准备： 1.阅读相关科普材料，对“跨性别”及“跨性别医疗”做最基本的了解； 2.充分剖析自己/孩子，确认目前的心理问题是否主要来源于“性别不认同”； 3.先自行探讨目前可行、可接受并且能够帮助自己/孩子的行为方式或医疗选项； 4.面诊前整理好自己/孩子的病历资料，概括归纳主要诉求； 5.面诊前稳定情绪，确认面诊时能客观地描述自己的真实想法与经历，切忌带入主观臆断，甚至编造经历。 第一阶段：基础服务与心理支持、探讨新的生活方式 1.治疗内容 ·详细叙述过往史，获取理解、共情和支持； •结合现状，分别设想改变性别与否所面临的各种优劣场景； ·共同探讨如何面对家庭、职场等，寻求获得理解和支持的途径； ·如有合并抑郁症等其他情况，先优先治疗，至少恢复到生活能够自理的水平； ·对家庭成员进行科普宣教； •希望内分泌治疗者，充分了解内分泌治疗的应用方式、用后身体出现的变化以及副作用等。 2.治疗的评价以及进入第二阶段的指征 对以上6条治疗进行评价，判断治疗效果，如果满足以下条件，则考虑进入第二阶段治疗： ·对性别的不认同仍然持续，且苦恼未减轻； ·始终要求内分泌治疗或手术治疗，并充分理解其产生的变化以及承受的风险； ·对性别改变后可能面对的心理、家庭和社会压力已有充分思想准备； ·与精神科医生或心理医生能继续保持就诊关系。 第二阶段：内分泌治疗、继续心理支持、确立新的生活方式 1.内分泌治疗 包括青春期阻滞疗法（小于16岁)以及激素疗法(16岁或以上），实施条件及内容详见“跨性别人群的内分泌治疗”章节。 2.第二阶段的心理支持 •对第一阶段未解决的困惑继续获取指引与支持，评价接受内分泌治疗过程中的精神变化，继续探讨向往的生活方式； ·分析内分泌治疗后出现的新情况，以及即将面临的困难，探讨解决方法； •因治疗而辞职、退学等情况时，在心理服务帮助下摆脱低落情绪，适应新环境； ·探察有无手术要求，充分了解手术相关情况； ·对家庭成员进行科普宣教。 3.第二阶段的评价以及进入第三阶段的指征 ·拒绝内分泌治疗者，或接受内分泌治疗后依然对自身性别强烈不认同，苦恼依旧，强烈要求进行手术治疗者； ·在社会中以所希望的性别角色生活1年以上，并且无反悔表现； ·手术期间学习与工作等事宜的处理，以及术后的生活安排等已充分考虑妥当，精神上以及经济上都有能力自立者； · 符合国家《性别重置技术临床应用管理规范(2022年版）》的有关条件规定。 第三阶段治疗：性别肯定手术、融入新的生活方式 1.性别肯定手术 包括生殖器手术与非生殖器手术，实施条件及内容详见“跨性别人群的性别肯定手术”章节。 2.第三阶段的心理支持 •针对手术前后身体和心理状况产生的变化，以及之前所未预料到的一此情况等进行定期心理支持，直至完全接纳自己、适应生活； •学习如何恰当表达形象、气质、举止等，更好地融入社会。 第四部分：跨性别人群的心理与家庭支持 跨性别人群需要获得全面的心理支持，以帮助他们尽量缓解自身不认同以及社会不认同所带来的焦虑。然而他们期待的心理支持，更多的是被理解、被支持、被认可、被指导，让其在接纳自己甚至改变自己的路上得以有足够的信心和动力前进，逐渐探索出适合自己的人生道路，恢复健康的生活轨迹。这种心理支持并非企图改变其性别认同上的任何“扭转”的尝试，后者通常只会引起跨性别者更加严重的焦虑和挫败感。 全面的心理支持不仅只对跨性别者，更重要的是面对其家人。在接纳一个跨性别的孩子上，家人同样不可避免地经历一些困惑和焦虑。为给予家人足够的信息普及，协助他们理解，避免这种焦虑进展成绝望、家庭关系破裂，甚至使跨性别者丧失治疗机会，同样需要给予家庭每一位成员定期、互动的科普宣教与心理支持。 一、家长如何接纳跨性别子女 1.为什么孩子现在才跟我说? 很多家长刚了解到孩子可能是跨性别时，都会陷入非常大的困惑：“我的孩子以前从来没有跟我提起过这些，也从来没有表现出有这些倾向，怎么现在突然这样了?”当孩子反复强调其实这样的状态已经持续很久了，家长依然很难相信，产生疑惑，“为什么现在才告诉我?” 家长们需要了解：向别人表达自己的性别认同(“出柜”）是非常重大且艰难的决定，是孩子对家人极其信任，甚至可能是走投无路的表现。当一些重要人生节点的来临，例如升学、毕业等，可能会导致 Ta 们再也不能独自忍耐和承担现状，继而不得不选择向家长告知自己的性别认同。孩子和家长分享着自已最大的困境的同时，是怀揣着对父母亲人不能理解的担忧，以及对自己未来极大的忧虑和恐惧的矛盾心情。 有些孩子尝试旁敲侧击地透露自己的情况，或在生活中偶然释放一些信号，但往往不被家长理解或家长刻意回避而以失败告终。更多的情况是孩子即便把自己的情况告知父母，性别认同过程中带来的焦虑依旧会持续。这种焦虑往往在Ta们得到一些明确的身体变化的时候才会缓解。 也有一些孩子会出于对父母健康的考虑，担心他们受刺激过大而选择持续隐藏自己，结果就是Ta不得不独自面对，继续经历着一次又一次不为人知的崩溃。 2.孩子一直没跟我说，但我有些怀疑是跨性别，应该怎么做? 当家长无意中发现自己孩子在生活中透露出一些较为“奇怪”的行为，通常是一些性别表达的不一致时，例如男孩喜欢留长发、喜欢穿女装等，需要警惕孩子是否存在性别不认同的可能。 首先应该花一些时间去跟孩子进行一次深入友好的沟通，了解孩子内心真实想法，确认孩子的这些行为是出于好奇，还是确实对自己的性别身份有点不喜欢。如果是后者的话，可以再深入问一下孩子不喜欢自己哪些特征，为什么会不喜欢，这种不喜欢是否给自己造成了一定困扰，是不是想过做出一些改变等。在这个过程中，父母的心情肯定是复杂而且焦虑的，但如果希望能够跟孩子进行有效的沟通，真正了解孩子内心真实想法，父母还必须先传递出友好和关心的信号，尽量避免对孩子的质疑、不耐烦，甚至讽刺、责备，否则孩子不再愿意透露真实的想法，毕竟本身他们会觉得这些想法很羞于说出口，而且通常会默认这些想法会受到父母的斥责。如果与孩子的沟通不顺利，也可以求助于有经验的跨性别心理咨询服务人员，协助创造更加有效的沟通条件。 3.我的孩子是不是受“不良环境”影响了？ 通常家长会反思造成孩子性别不认同的原因是什么，例如有些家长认为是孩子接触了某些“社会不良人群”，有些则认为是孩子从小受到家庭环境中的一些不良事件影响等。我们不能完全除外后天环境因素对跨性别形成的影响，但正如前文所述，性别认同通常是与生俱来的一种性别心理特征，与后天学习或者影响关系较小。实际上，孩子常常是因为存在对自身性别的疑惑以后，为了寻求答案和理解，才会逐渐按触到这些性别少数的社群，而非颠倒过来。相反，如果是对自己性别高度认同的顺性别者，无论如何接触性少数的社群，通常也不会产生这种纵使经历千辛万苦仍坚持改变自己性别的愿望。 在明知父母不会支持自己的情况下，上网寻求帮助似乎成了孩子的最后一根救命稻草。一方面，不被理解与支持是性少数群体的共性，这使抱团取暖成为必然的存在，网络为Ta们提供了可以诉苦和发泄情绪的地方；另一方面，孩子的目的往往只是获得明确的结果以帮助自己缓解焦虑，因为除此以外他们认为找不到自救的方式。 但身处在这样环境下，群体和个体的焦虑会被无限放大，亦可能存在一些缺乏理性的负面效应，孩子可能并不能完全准确地找到自己的需求和满足自身需求的方式，甚至容易被一些行为影响，带来连锁效应。因此，如果家长想要陪伴孩子经历许多人生的重要时刻，而不是把孩子越推越远，或许尊重、学习、理解、倾听孩子的想法，成为一位可被信任、可提供有效支持的家长，才是现实可行的途径。 4.我的孩子能不能扭转回来? 性别不认同状态能否被扭转?用家长的话说，就是“能不能通过‘心理治疗’的方式让Ta继续做我的儿子（女儿）?”其实，在历史上有很多的学者做过这方面的尝试，即所谓“扭转治疗”(conversion therapy),包括各种精神疗法、药物治疗、催眠、电击、限制人身自由，甚至侮辱、殴打、体罚等，企图改变其性倾向、性别认同或者性别表达。国内常见的扭转治疗方式，还包括将孩子送进类似“戒网瘾学校”等封闭式教育机构，以及“贴符驱鬼、求佛拜神”等方式。 扭转治疗的理论基础，是认为和大多数人不同的性倾向、性别认同或性别表达，是病理性的、不正常的、负面的，需要被矫正的。但正如世界跨性别健康专业协会(WPATH)于 2010年发表的声明中呼吁：“性别特质的展现，包括认同，并非刻板地与出生时的指定性别相关联，此乃是很常见的，并且是文化多样性的人类现象，不应该被判定为与生俱来的病态或负面影响。” 美国心理学会(APA)发表的文献指出，既往长期的记录证明“扭转治疗”非但无效，还会加重自我厌恶和焦虑情绪，甚至发现该疗法会引起更严重的抑郁、焦虑和自杀风险，同时也导致家长与孩子的关系产生无法修补的裂痕。因此，越来越多的学界和业界都反对“扭转治疗”，世界范围内已有一些国家和地区明确禁止“扭转治疗”的实施。 5.我怎么接纳这件事情? 要想帮助好孩子，首先帮助好自己! 对于家长来说，初次知道孩子有性别不认同的想法时（孩子对家长“出柜”），接受起来并非易事。首先建议家长了解一下跨性别的相关知识，尝试理解孩子遭受的压力、并且尽量了解能够帮助孩子减轻压力的办法。其次，家长应尝试去接纳一个多元化（并非疾病）的孩子，一个多元化的家庭，而不必主观地把其定性为不光彩的事情。实际上，孩子的性多元化并没有影响其智商、情商以及社会功能等，只要通过恰当的方式帮助他们达到自我接纳，多数孩子都能恢复到正常的人生轨迹，有些还能成为优秀的人才。对于孩子未来的人生可能遇到的困难，也不必过分焦虑，因为孩子可能已经考虑好适合自己的应对方式，家长可以与孩子进行一些友好的沟通，共同探讨，选择适合孩子的路。最后，可能有些家长会面临难于向亲戚朋友启齿的尴尬，消极者可能会通过减少接触、更换新环境等回避；但如果选择坚强面对，也可以选择通过积极的科普宣教，努力打消身边的人群对性少数群体的偏见，主动地改善孩子的周遭环境。 从理解到接纳，可能需要一个过程，家长应尝试给自己一些时间，通过充分学习和友好沟通，努力减轻焦虑给自己和孩子带来的影响。如果焦虑仍难以排解，又无法跟朋友诉说时，家长也可以求助于本领域的心理医生或者跨性别公益社群，社群中往往会有一些面对家长的心理咨询及援助活动。同时，家长也可以通过与其他跨性别者的家长的交流以相互帮助与支持。 6.我可以怎么帮助孩子? 跨性别的孩子，往往承受着两种压力，一种是对自身性别特征的不接纳，另一种是社会环境对自己的不接纳。因此，家庭作为孩子最先接触和最密切的社会环境，其接纳程度和友好态度会直接影响孩子的心理健康。 父母在孩子成长过程中有着抚养、引导、支持、权威的作用地位，所以父母对跨性别的认知与态度对于孩子重拾光明人生的希望有绝对的权重。如果父母缺乏理解和同情，而一味只是责备和讽刺，甚至采取“扭转治疗”，只会加重孩子心中的痛苦，同时也关闭了与孩子深入沟通的大门。所以，充分学习跨性别相关知识，理解孩子的真实感受是帮助孩子的第一步。当孩子鼓起勇气向父母寻求帮助时，应耐心聆听与陪伴，表达出感同身受的关怀，并采取友好的态度去沟通。沟通时注意将孩子视作一名拥有独立人格的人，尊重并使用孩子所选择的性别身份、名字称谓来称呼孩子，不要强迫孩子扮演自己不认同的性别角色。在实现良好沟通的基础上，父母可以与孩子共同探讨 Ta目前需要的帮助，以及未来的人生如何规划，给予孩子足够的希望。当孩子产生消极情绪时，父母更需要表现出强大的信心和乐观的态度，坚定孩子的信念，避免极端事件的发生。 对于医疗手段的介入，需要根据孩子的实际情况而定。如果孩子性别焦虑比较明显，通过单纯的理解支持、转移注意力，甚至易装化妆等也难以缓解，无法实现自我接纳、恢复正常轨迹，经过探讨后确认需要通过相应的医疗手段来改变目前引起焦虑的身体特征，则需要酌情考虑循序渐进的药物治疗或手术治疗。尽管后者存在一定并发症风险，但长期焦虑与抑郁给孩子带来的伤害，往往远超过药物或者手术的可能并发症。家长应全方位地评估孩子目前的身心状态或陪同孩子到合规的精神心理科进行评估。如果孩子每天都因为身心不一致而备受煎熬，并且伴有焦虑、抑郁，甚至自杀自伤的情况，一味拖延或者阻止孩子尝试改变是危险的，结果可能是家长不可承受的。家长应及时正确引导孩子接受正规的跨性别医疗流程，在规范的引导下进行，能最大程度减少风险，保障安全。 父母在理解、接纳与帮助中遇到困难，亦可适当求助于跨性别医生、心理工作者，以及相关公益社群。 二、跨性别人群如何进行心理调适 跨性别者在不同的阶段都有可能面临不同的心理问题。 青春期阶段，当出现性别不认同加剧或性别焦虑时，如果不能很及时调整由此带来的负面情绪，不但可能带来严重的心理问题，还可能导致学习工作、性格养成、社会交往等各方面难以顺利进行，使其在重要的成长阶段偏离正常人生轨迹。 在接受医疗服务前后，跨性别者会面临一些生理和心理的变化，同时也会面临社会上的一些压力。因此，及时、有效的心理调适，探讨适宜的生活方式，能够帮助跨性别者减轻焦虑、缓解压力，维持健康的心理生理状态，恢复积极的人生态度。 部分跨性别者可以自行进行心理的调适，但大多数还是需要专业的心理工作者来给予适当的心理支持。心理工作者不仅只是聆听和安慰，还需要与跨性别者共同探讨适宜的压力缓解方案及生活方式。 1.了解关于性别认同和表达的选项，自我探索性别认同、性别表达、性别角色 在心理工作者的协助下，了解有关性别认同和表达的多样性。对表达性别认同和性别表达等方面存在困惑者，与心理工作者共同探索适合自己的性别认同、性别表达和性别角色。存在性别认同不一致的焦虑者，了解减缓性别焦虑的各种选项及各自的效果及风险（例如易装、进行激素治疗、性别背定手术等)，找寻一个令自己感觉到自在并且能接受其风险的干预方式，并接纳自己以这种状态融入社会。 2.处理性别焦虑和污名化在心理健康上造成的负面影响 跨性别者可能受困于某种心理健康问题，这些问题可能与性别焦虑或性别少数压力有关，包括焦虑、抑郁、自伤、自杀、被虐待和忽视的经历、强迫症、物质滥用、性问题、人格障碍、饮食障碍、孤独症等。应尽量在第1条的基础上逐渐接纳自己，同时也应理解，社会和周围环境对自己不接纳，是因为性与性别多元化理念的普及仍需要时间，而并非自己的过错。尝试建立强大的内心，努力通过自身的能力与价值，使周遭人群在认可和接纳自己的同时，逐渐增加对跨性别群体的理解和接纳。当难以独立面对时，可以求助于心理工作者，在宣泄的同时也能获取一些有益的帮助。 3.获取同侪或社群支持 对于某些跨性别者而言，同济支持和社群的体验，比任何个别的心理治疗更加有帮助。对于探索性别问题的人们，如果可能的话，应该积极参与社群的活动，获取同济支持的资源和讯息。 4.青春期跨性别人群的照护 青春期跨性别者，往往处于学业阶段，性别焦虑以及校园环境中的不友好，都有可能影响学习的动力，引起厌学、社交恐惧、孤独自闭等情绪，甚至被迫休学。消极逃避可能会影响学习成绩甚至耽误升学，失去了与朋友、同学交往的机会，也使自己始终难于被他人理解。建议尝试采取积极的方式，例如，有条件者可通过父母或者心理工作者向班级管理员坦诚沟通，主动争取理解，获取一定程度的友善对待，改善同学关系，努力恢复正常学习状态。 青春期跨性别者亦应注意培养良好的兴趣爱好，适当结交好友，这样可以在一定程度上扩大自己的接触面，减轻对性别焦虑的关注。注意培养自立的能力，减少对父母的背刻要求和依数，毕竟将来自己的人生愿景需要靠自己的努力去实现。 三、跨性别人群如何确立新的生活方式 跨性别者在接纳自己的过程中，需要同时探讨适合自己的生活方式，结合实际来计划未来的人生步伐。 1.确立社会性别角色及表达 衡量以什么样的性别身份和表达出现于家庭、校园、职场，以至整个外界环境，是跨性别者融入社会的漫长历程中面临的第一个难题。如果周围环境条件允许，建议逐渐用自己认同的性别身份以及相适表达去融入社会；反之，在条件有限的时候，可在自身接的和社会接的中寻求一个最大平衡点，选择最适宣的性别身份和表达。而这种身份和表达，有时也可以根据环境条件的改变而调整。 2.“出柜”指引与家庭沟通 “出柜”，是英文“Coming out of the closet”的直译，这里指的是跨性别者向周围的人表达他们的性别认同状态。如果最终希望选择自己认同的角色与表达来生活，适时、顺利地“出柜”，可以在一定程度上提高跨性别者的自我接纳程度，也为将来可能的性别肯定治疗做心理准备。“出柜”对大多数路性别者来说并非易事，需要一定的先天条件、友好的环境，同时也需要勇气。其中，对家人的“出柜”尤为重要，父母的理解直接关系到跨性别者的心理健康和后续医疗，应郑重、坦诚、详尽、有准备、有策略、有步骤地与父母深入沟通。然而，毕竟跨性别的概念在社会中并不普及，父母的理解需要过程，不要奢望通过一两次的沟通就能够达到效果，应理解父母的心情，给予父母足够的时间去认识、了解跨性别，体会孩子所经历的焦虑。必要时，可以求助于跨性别医生或心理工作者，给予权威的科普与宣教。 3.尝试进行真实生活体验(Real-life-test) 真实生活体验是指以与个人性别认同一致的性别角色去体验生活，能够提供跨性别者在进行不可逆的手术之前，有足够的机会去体验和调整Ta们想要的性别角色。在社会层面上改变个人的性别角色，往往比生理层面更具有挑战性。改变性别角色也意味着逐渐向自己的亲友和整个社会“出柜”，这会给个人的生活带来巨大的变化，产生巨大的影响。跨性别者可以借此意识到改变性别角色后在家庭、人际关系、教育、职业、经济和法律等方面可能会面临的挑战，为进一步作出决定做准备。为了确保真实生活体验得以调适成功，得到合格的心理工作者与同侪的支持，是非常宝贵的。 4.树立人生目标理想，努力维持正常轨迹 在充分探索并选择适合自己的角色与表达，并且对将来有所规划时，应树立坚强的信心，尽可能减少因性别焦虑带来对学业、工作、社交、兴趣爱好等的影响。其实，对后者的用心投入，例如掌握一门独到的技能、培养一份有趣的爱好等，亦能在一定程度上分散注意力，减少对性别焦虑的关注。 对于跨性别者，在目前一个无法否认的事实是，在相同的环境下需要付出更多的努力才可能获得与顺性别者一样的机会与成就。但换句话说，如果能在某一个领域中实现自我价值，你也可能会发现，也许身边的人也并不很在意你的性别。 5.性别肯定相关医疗的选择 当已尝试以上的方式，仍难以缓解性别焦虑时，在符合条件的情况下，可以选择适合自身的性别肯定治疗。在启动治疗前，应在医疗工作者的帮助下，充分了解各种治疗项目的前提条件、治疗效果、注意事项以及可能风险，探讨治疗项目给自己和家庭可能带来的变化以及应对措施，做好生理、心理、社会生活等方面的准备。 第五部分：跨性别人群的内分泌治疗 根据世界跨性别健康专业协会(WPATH)修订的《跨性别和性别多元化人群的健康照护准则（第八版）》和2017年美国临床内分泌医师学会、美国男科学会、欧洲儿童内分泌学会、欧洲内分泌学会的联合指南，对于通过心理支持、改变着装等行为依旧难以实现自我接纳的跨性别者，内分泌治疗可以一定程度上缓解性别焦虑。 对于不同阶段跨性别者，分别采取不同的内分泌治疗方法。 一、跨性别青少年：青春期抑制治疗 长效促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)可以抑制身体的性腺发育和分泌性激素的能力，原本应用于儿童性早熟、子宫内膜异位症等的治疗，20余年前首次在跨性别青少年中使用。它通过阻滞青春期的发育，减少部分的性征表达，为经受性别焦虑的孩子按下青春期的“暂停键”，从而部分地缓解性别焦虑。因其具有一定的可逆性，待孩子年龄阅历增长、具备成熟独立思考能力时，可再次评估其性别认同和之后道路的选择。该治疗给跨性别青少年以体验和自我探索的时间，也给家庭逐渐了解和适应的空间，总体安全性好。 1.治疗目的 抑制青春期部分生物学性别的性腺发育和第二性征表达，缓解性别焦虑。 2.治疗的基本条件 •经过有经验的精神心理科医生评估，诊断易性症或其他等同诊断； ·不合并严重精神心理疾患或影响认知理解能力的疾患，或原有精神心理疾患得到有效控制、病情稳定且能够规律于精神心理科随诊； ·其他替代治疗方案不能完全缓解孩子的性别焦虑痛苦，孩子本人具有自发、明确、强烈的治疗诉求； ·性发育达到 Tanner II期或以上； ·法定监护人充分知情并希望、支持接受该治疗； ·孩子本人和监护人对是否自然生育的话题已作充分的讨论，如有生育意愿酌情先进行生育力保存； ·能够规律地进行医疗监测和随诊。 3.治疗可能出现的效果：部分生物学性别的性发育停滞，包括 ·跨性别女性：阴茎、阴囊暂停增大；阴毛、胡须生长暂停；勃起、遗精减少或消失、精子减少；喉结停止增大；变声暂停。 •跨性别男性：乳房发育暂停；不出现月经初潮，已有月经初潮者出现闭经；卵巢发育或排卵暂停。 4.可能出现的不良反应和风险 ·过敏、皮疹、头痛、潮红； ·应用初期出现一过性的性激素分泌增加，可能出现一过性阴道出血； ·身高生长速度和骨龄进展减慢，骨密度较同龄人偏低； ·无法完全缓解孩子的性别焦虑，需要精神心理科联合干预。 目前没有证据显示青春期抑制治疗本身会影响性别认同。此外，对于合并其他心理疾患的青少年，该治疗不能替代规范的精神心理治疗。 二、跨性别成人：性别肯定的激素治疗 对于已有精神科医生的推介，且明确希望改变自身性征的跨性别者，性别肯定的激素治疗（以下简称激素治疗）包括：1.抑制自身原有的性激素的分泌或作用；2.替代认同性别的性激素以维持基础的性激素水平。合理的激素治疗可以帮助跨性别者探索和接纳自我，帮助改善心理健康，也是性别肯定手术前的重要准备。需要注意的是，在非二元性别认同的人群中，对激素治疗的效果需求可能存在多样化，应充分了解其对治疗效果中诉求的方面、无诉求甚至不希望出现的方面，探讨相宜的具体方案。对于部分可以通过其他手段而无需激素治疗也可以达到身心自治的跨性别者，激素治疗并非必须。对于部分合并其他心理疾患的跨性别者，激素治疗不能替代规范的精神心理专科治疗。 1.跨性别女性的激素治疗 1.1 治疗目的 ·帮助减少男性第二性征，促进和维特女性第二性征表达，模拟体验女性的生理状态，帮助自我探索和接纳； ·如果已经接受睾丸切除手术，维持术后女性的基础性的雌激素水平，减少性激素缺乏相关症状和并发症。 1.2 治疗的基本条件 •经有经验的精神心理科医生评估，诊断易性症、性别不一致、性别焦虑或其他等同诊断； •心理疏导、改变着装、化妆等不能缓解性别焦虑，本人具有自发、明确、强烈的激素治疗诉求； •不合并严重精神心理疾患或影响认知理解能力的疾患，或原有精神心理疾患得到有效控制、病情稳定且能够规律于精神心理科随诊； •治疗前筛查无激素治疗的禁忌证； ·年满18周岁，或年满16周岁且父母双方已书面知情同意； ·无自然生育的诉求，或已进行生育力保存； •能够规律地进行医疗监测和随诊。 1.3 使用的药物 · 雌激素：雌二醇或戊酸雌二醇，可有口服、凝胶或贴片、注射剂型； · 雄激素拮抗剂：螺内酯，醋酸环丙孕酮或 GnRHa； 以上药物先从启动剂量开始应用，定期复查，评估综合整体效果以及化验检查结果后进行必要的调整。 1.4 用药安全监测 启动治疗前，需要完善血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、性激素、糖脂代谢、骨密度、乳腺超声等全面评估检查。启动激素治疗后的每3个月复查肝肾功能、性激素等，根据个人的实际情况调整复查内容和频率。每年进行上述全面的年度复查。 1.5 治疗效果及生理变化 1.6 疗程中注意事项 ·禁止吸烟，减少饮酒； ·保证饮水，避免高脂饮食； ·适量运动与晒太阳，骨量减少或维生素D缺乏者在医生指导下应用相关药物； ·避免长期制动状态，如久坐、长途航班等； ·如因个人需求改变或用药安全问题需要停止治疗，可以直接停用药物； •如需要进行手术，或因其他原因需要卧床者，术前两周需停用激素。 1.7 可能出现的风险与并发症 2.跨性别男性的激素治疗 2.1 治疗目的 ·帮助减少女性第二性征，促进和维持男性第二性征表达，模拟体验男性的生理状态，帮助自我探索和接纳； •如果已经接受卵巢切除手术，维持术后男性的基础性的雄激素水平，减少性激素缺乏相关症状和并发症。 2.2 治疗的基本条件 ·经有经验的精神心理科医生评估，诊断易性症或其他等同诊断； ·心理疏导、改变着装、束胸等不能缓解性别焦虑，本人具有自发、明确、强烈的激素治疗诉求； ·不合并严重精神心理疾患或影响认知理解能力的疾患，或原有精神心理疾患得到有效控制、病情稳定且能够规律于精神心理科随诊； • 治疗前筛查无激素治疗的禁忌证； ·年满18周岁，或年满16周岁且父母双方已书面知情同意； ·无自然生育的诉求，或已进行生育力保存； ·能够规律地进行医疗监测和随诊。 2.3 使用药物 雄激素，可有口服、凝胶、注射等剂型。先从启动剂量开始应用，定期复查，评估综合整体效果以及化验检查结果后进行必要的调整。 2.4 用药安全监测 启动治疗前，需要完善血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、性激素、骨密度、乳腺B超、妇科B超等全面评估检查。启动激素治疗后的每3个月复查肝肾功能、性激素等，根据个人的实际情况调整复查内容。每年进行上述全面的年度复查。 2.5 治疗效果及生理变化 2.6 疗程中注意事项 •避免高盐高脂饮食； •适量运动与晒太阳，骨量减少或维生素D缺乏者在医生指导下应用相关药物； ·如出现严重痤疮，就诊皮肤科，外用药物控制； ·如因个人需求改变或用药安全问题需要停止治疗，可以直接停用药物。 2.7 可能出现的风险与并发症 第六部分：跨性别人群的性别肯定手术 （由于手术配图可能涉及敏感内容所以就不放了，感兴趣的同学可以自己查找相关手术图片） 性别肯定手术(Gender Affirming Surgery)，过去也称“性别重置手术”(Sex Reassignment Surgery)，之所以从“重置”更改为“肯定”，是为了更准确地表达出手术的目的，即让受术者只需通过改变自身不能接纳的部分以达到“肯定”自己，而并非一定要进行完全的“重置”，该表达亦是建立在非二元性别理念的基础上。对于通过心理支持、改善外部环境、内分泌治疗等千预后，仍不能实现自我接纳的跨性别者，经过充分探讨手术能带来的益处，并且对可能的风险和并发症充分理解的前提下，可以选择适宜的性别肯定手术项目。须知道，性别肯定手术中的生殖器切除项目，是不可逆的破坏性手术，术后生育能力将永久丧失，并且失去内源性性激素分泌功能，需要终生补充外源性性激素，且一旦施行无法回头。在手术前必须做好充分准备，除了满足国家规定的文件材料以外，还必须对认同性别的选择已有足够稳定的信念，对手术可能产生的风险以及社会身份转变后可能面临的挑战有充分的认识和应对策略等，以免因准备不足而出现术后后悔的情绪。 一、男→女的性别肯定手术 1.治疗目的 ·帮助减少部分男性性征，促进部分女性性征表达，体验所认同的性征状态，帮助自我接纳； •实现性别身份的转变。 未完待续